Ly giải cơ vân do fenofibrate ở bệnh nhân suy thận giai đoạn iv do đái tháo đường

LY GIẢI CƠ VÂN DO FENOFIBRATE Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN GIAI ĐOẠN IV DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Dịch từ: Soyoral YU et al. Fenofibrate-induced rhabdomyolysis in a patient with stage 4 chronic renal failure due to diabetes mellitus. JPMA 2012;62(8):849

Giới thiệu 
Ly giải cơ vân (LGCV) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa có đặc trưng là các thành phần của cơ thoát ra khỏi tế bào do hậu quả của tổn thương cơ vân (cơ bám xương) [1]. Nguyên nhân bao gồm vận động thể lực quá mức, chấn thương, nhiễm trùng, thiếu hụt men cơ di truyền, thuốc, rượu, cocaine, co giật, suy giáp và mất cân bằng điện giải [2]. Độ nặng của LGCV có thể thay đổi từ không có triệu chứng cho đến những tình huống nặng như rối loạn điện giải nặng và suy thận cấp [3].

Fenofibrate là một dẫn xuất của acid fibric và được chỉ định trong tăng triglyceride máu và rối loạn lipid máu phối hợp, đơn trị liệu hay phối hợp với statin. Các tác dụng phụ của fenofibrate gồm triệu chứng tiêu hóa và cơ xương, phản ứng da, mệt, nhức đầu,, choáng váng, rối loạn giấc ngủ và mất ham muốn tình dục. Ly giải cơ vân thì hiếm gặp, nhưng là tác dụng phụ nặng nhất, thậm chí gây tử vong của fenofibrate [2].

Mặc dù những trường hợp LGCV do dùng fenofibrate phối hợp với statin đã được báo cáo, LGCV do fenofibrate đơn trị liệu lại hiếm gặp [4]. Sự hiện diện của suy thận mạn và đái tháo đường là một trong những yếu tố thúc đẩy LGCV [5]. Khi được dùng trong suy thận mạn, liều thuốc cần phải được chỉnh. Trong bài này, chúng tôi báo cáo một trường hợp suy thận mạn giai đoạn IV do đái đường và xuất hiện LGCV với fenofibrate đơn trị liệu.

Báo cáo trường hợp
Một bệnh nhân nữ 56 tuổi nhập viện với than phiền về mệt mỏi và đau cơ lan tỏa. Bệnh nhân bị đái đường típ 2 hai mươi năm, cao huyết áp và suy tim trong mười năm và suy thận mạn trong sáu năm. Bệnh nhân đang dùng insulin, acetylsalycillic acid, furosemide và carvedilol. Bệnh nhân nói rằng đau cơ lan tỏa bắt đầu sau một tuần khởi dùng fenofibrate (250 mg/ngày) cách đây 10 ngày. Qua khám lâm sàng, huyết áp 140/80 mmHg, mạch 84 lần/phút, nhiệt độ 36.2°C, tần số thở 16/phút và bệnh nhân định hướng tốt, hợp tác và tỉnh táo. Không có phát hiện nào quan trọng qua khám thực thể ngoại trừ ấn chẩn cơ gây đau và phù trước xương chày. Xét nghiệm lúc nhập viện cho thấy: glucose: 113 mg/dl, BUN: 78 mg/dl, creatinine: 6.5 mg/dl, natri: 138 mmol/l, kali: 4.7 mmol/l, canxi: 9.6 mg/d, AST: 276 U/L, ALT: 91 U/L, LDH: 1195 U/L, CK: 13000 U/L, protein toàn phần: 7 g/dl, albumin: 3.7 g/dl, cholesterol: 177 mg/dl, triglyceride: 265 mg/dl, LDL:165 mg/dl, HDL: 24 mg/dl, FT4 :0.88 m IU/ml, TSH: 4.7 m IU/ml, khí máu tĩnh mạch pH:, 33 HCO3:19, pCO2:37, độ lọc cầu thận (GFR):17 ml/phút, đạm niệu: 3, 2 g/ngày. Phân tích nước tiểu cho thấy đạm niệu 3+, tiểu máu 3+ qua giấy nhúng, có 14 hồng cầu trên quang trường độ phóng đại lớn (high-power field). Creatinine bằng 5.5 mg/dl trước nhập viện 2 tháng. Chẩn đoán sơ bộ là LGCV do fenofibrate. Fenofibrate đã được ngưng. Bù dịch đường tĩnh mạch và truyền bicarbonate để kiềm hóa nước tiểu đã được khởi sự. Creatinine tăng lên tới 8.4 mg/dl vào ngày thứ 4 nhập viện, và giảm còn 7.2 mg/dl vào ngày thứ 6. Creatinine lúc xuất viện là 7.2 mg/dl và vẫn ở mức này sau 1,5 tháng, và men cơ hoàn toàn về bình thường.

Bàn luận
LGCV là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa có đặc trưng là CK, LDH, aldolase, AST và kali đi ra khỏi tế bào do tổn thương tế bào cơ. Triệu chứng lâm sàng điển hình bao gồm yếu cơ, đau cơ và nước tiểu sậm màu do myoglobin niệu, và chẩn đoán thường được thành lập nhờ vào men cơ xương tăng trong huyết thanh. LGCV được định nghĩa là tăng CK gấp mười lần giới hạn trên của bình thường [1].

Vận động thể lực quá mức và chấn thương có thể đưa đến LGCV [2]. Bệnh nhân của chúng tôi không có vận động thể nặng hay chấn thương. Dùng những chất như rượu và cocaine cũng có thể đưa đến LGCV [6]. Trường hợp của chúng tôi không có tiền sử dùng những chất này. Suy giáp là một nguyên nhân khác của LGCV [7]. Trong trường hợp của chúng tôi, xét nghiệm chức năng tuyến giáp bình thường. Ngoài ra, vài trường hợp LGCV do phối hợp điều trị giữa fibrate và một số thuốc khác như colchicine, ibuprofen, indomethacin, warfarin, abacavir và mizoribine đã được báo cáo trong y văn [1]. Bệnh nhân của chúng tôi không dùng statin hoặc bất kỳ thuốc nào khác tương tự. 

Tác dụng phụ gây tử vong quan trọng nhất của fenofibrate là LGCV. Cơ chế của LGCV liên quan điều trị fibrate vẫn còn chưa rõ. Người ta cho rằng fibrate gây ra tổn thương đặc hiệu cho tế bào đối với tế bào sarcome cơ vân phôi người (human embryonal rhabdomyosarcoma cell) trong thực nghiệm thông qua sự kích hoạt thụ thể PPARs, là cơ chế trung gian của hoạt tính làm giảm lipid của fibrate. Người ta cho rằng fibrate chỉ làm nặng thêm bệnh lý ti thể tiềm ẩn có trước hoặc làm tăng tốc các thay đổi sinh lý ở tế bào cơ vân liên quan với quá trình lão hóa[1].

Sự hiện diện bệnh thận hoặc bệnh gan kèm theo, đái tháo đường, tuổi lớn hơn 65, giới nữ, liều thuốc cao (dùng fibrate cao hơn 250 mg/ngày) là những yếu tố nguy cơ chính của LGCV do fenofibrate [5]. Bệnh nhân của chúng tôi là phụ nữ 56 tuổi, có đái tháo đường và suy thận mạn, dùng fenofibrate liều cao (250 mg/ngày) mà bác sĩ chưa xét đến vai trò của chức năng thận.

Myoglobin được hình thành do hậu quả của tổn thương cơ, được lọc ở cầu thận và gây tổn thương trực tiếp khi được tái hấp thu tại ống thận. Myoglobin gây tổn thương thận qua cơ chế tắc nghẽn ống thận [6]. Đã có những trường hợp được báo cáo xuất hiện suy thận cấp do LGCV do fenofibrate [8,9]. Suy thận mạn được biết như là một yếu tố nguy cơ của hình thành LGCV do fenofibrate. Tuy nhiên, chỉ có 3 trường hợp được báo cáo trong y văn [10]. Hai trường hợp trong số đó là bệnh nhân đang chạy thận định kỳ và bệnh nhân còn lại là suy thận mạn giai đoạn ba, và cả ba đều có suy giáp. Simvastatin cũng được dùng cho một trong số các bệnh nhân này. Bệnh nhân của chúng tôi là bình giáp, và xuất hiện suy thận cấp chồng lên suy thận giai đoạn IV. Từ mức creatinine nền tảng là 5.5 mg/dl, đã tăng lên 8.4 mg/dl và giữ hằng định ở mức 7.2 mg/dl.

Fenofibrate được bài tiết chủ yếu từ thận. Người ta khuyến cáo nên chỉnh liều theo chức năng thận vì nồng độ thuốc trong máu tăng lên trong suy thận (fenofibrate nên dùng ở liều 200 mg/ngày; nếu GFR>90 ml/phút, nếu GFR: 60-90 ml/ phút, 134 mg/ngày; nếu GFR: 15-59 ml/ phút, 67 mg/ngày; nếu GFR<15 ml/ phút, fenofibrate không được khuyến cáo) [4]. GFR của bệnh nhân chúng tôi là 17 ml/ phút và bệnh nhân đáng ra nên dùng fenofibrate 67 mg/ngày sau khi chỉnh liều, bệnh nhân lại dùng 250 mg hàng ngày, điều này có lẽ đã làm tăng nguy cơ LGCV. Mặc dù suy thận mạn là một yếu tố nguy cơ, thuốc này đã được dùng mà không chỉnh liều theo suy thận trong những trường hợp khác trong y văn